人保健康憑借“智能理算工場”系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目獲評“金融科技創(chuàng)新服務(wù)優(yōu)秀案例”

熱點(diǎn) 2025年03月17日 20:40 44 admin

專題：2025年度金石獎暨金融消保優(yōu)秀案例評選

　　由新浪財(cái)經(jīng)主辦的“2025年度金石獎暨金融消保優(yōu)秀案例評選”活動評選結(jié)果出爐，本期推出金融科技創(chuàng)新服務(wù)優(yōu)秀案例。在多家金融機(jī)構(gòu)角逐中，人保健康脫穎而出，憑借報(bào)送的理賠“智能理算工場”系統(tǒng)建設(shè)項(xiàng)目案例，榮獲“金融科技創(chuàng)新服務(wù)優(yōu)秀案例”獎項(xiàng)。

　　以下為人保健康案例內(nèi)容簡述：

　　人保健康在以客戶為中心的經(jīng)營理念下，建成理賠“智能理算工場”系統(tǒng)，將智能元素滲透到理賠服務(wù)的方方面面，想客戶所想，把握市場先機(jī)，實(shí)現(xiàn)理賠服務(wù)個性化、差異化、定制化，為客戶帶來更好的用戶體驗(yàn)與人文關(guān)懷，服務(wù)準(zhǔn)確度得到了提高。理賠“智能理算工場”系統(tǒng)通過對理賠業(yè)務(wù)流程的統(tǒng)一管理，可實(shí)現(xiàn)理賠流程及功能自主管控，并同步實(shí)現(xiàn)理賠數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，加強(qiáng)公司核心能力建設(shè)，保證數(shù)據(jù)安全可控。

　　理賠“智能理算工場”系統(tǒng)通過技術(shù)手段逐步實(shí)現(xiàn)理賠信息的自動化錄入，進(jìn)行理算規(guī)則的智能化審核，建成理賠全流程智能化作業(yè)的理賠工作平臺。主要解決理賠人員人工收集、整理、錄入、審核理賠材料的現(xiàn)狀，將理賠作業(yè)流程轉(zhuǎn)移至線上化、自動化處理形式，理賠“智能理算工場”系統(tǒng)主要建設(shè)以下三方面內(nèi)容：

　　一是理賠受理。全面推廣使用線上理賠，減少理賠所需的實(shí)物材料，客戶只需通過手機(jī)APP或微信公眾號等移動端工具，即可隨時隨地提交理賠申請、查詢理賠進(jìn)度、接收賠付通知等。我們已累計(jì)提供線上理賠服務(wù)近140萬次，為客戶帶來了穩(wěn)定、優(yōu)質(zhì)、便捷的掌上服務(wù)體驗(yàn)。

　　二是理賠資料錄入。通過OCR識別、電子票據(jù)解析等技術(shù)，對理賠材料進(jìn)行自動識別，提取相關(guān)信息進(jìn)入理賠作業(yè)系統(tǒng)，降低錄入操作量，提高效率及正確率，結(jié)合人工復(fù)檢，對復(fù)雜賬單信息進(jìn)行處理，完善數(shù)據(jù)采集。

　　通過與醫(yī)院、醫(yī)保、第三方機(jī)構(gòu)的合作，多途徑接入客戶醫(yī)療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)自動理賠。打造一站式支付結(jié)算項(xiàng)目，改變傳統(tǒng)健康保險的理賠模式，由原有的事后賠付變成了就診后即時醫(yī)院內(nèi)結(jié)算，省去客戶提供理賠材料、發(fā)票明細(xì)、病歷、身份證明、賬戶信息等一系列復(fù)雜材料，保證了客戶端的快速優(yōu)質(zhì)理賠服務(wù)，提升客戶的服務(wù)滿意度。截至2024年12月底，全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量突破5000家，累計(jì)惠及超過500萬名客戶，結(jié)案金額從2020年的1.66億元顯著增長至2024年的3.5億元，年均增長率達(dá)到20.5%，充分體現(xiàn)了公司在理賠效率與服務(wù)滿意度上的顯著提升。

　　三是理算與審核。結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、承保方案，在商團(tuán)理賠系統(tǒng)內(nèi)編制自動理算公式，實(shí)現(xiàn)自動理算；在理賠案件結(jié)案后，系統(tǒng)自動進(jìn)行支付，無需人工操作。在理賠系統(tǒng)內(nèi)建立智能審核引擎，完善審核規(guī)則及評分，自動列出客戶風(fēng)險點(diǎn)，以及工作建議，為理賠人員提供專業(yè)輔助，例如主動提示客戶存在的風(fēng)險、案件調(diào)查重點(diǎn)等。系統(tǒng)內(nèi)配置各類賠付規(guī)則，對理賠信息進(jìn)行審核，例如核對票據(jù)是否為被保險人、票據(jù)日期是否在保險期間、票據(jù)驗(yàn)真驗(yàn)重等審核規(guī)則。

標(biāo)簽：人保